【양식 2】후보 동아리 신청서 (대학생동아리 부문)

「제6회 대한민국 교육기부대상」후보 대학생동아리 신청서

동아리명			설립연도
기관구분	□ 연합동아리 □ 소속대학 : ( ) (※ 해당부문에 ✔표)
대 표 자	(한글)
주 소
연락담당자	대학		성명(직위)
	소속학과
	전 화	(사무실)	e-mail
		(휴대전화)
우수동아리 인증번호 ※인증동아리는 가산점 부여		(기인증 기관만 작성)
위와 같이 「제6회 대한민국 교육기부대상」동아리부문에 신청합니다. 2017년 월 일 동아리명 : (직인) 대표자 : (인 또는 서명) ※ 동아리 직인이 없을 경우 대표자 서명만 날인하여 제출 가능 한국과학창의재단 이사장 귀하
[붙임] 1. 공적조서 요약서 및 공적조서 각 1부 2. 공적증빙자료 각 1부(목록표 포함). 끝

【양식 2-1】공적요약 (대학생동아리 부문)

공적조서 요약서

동아리명
구 분	□ 연합동아리 □ 소속대학 : ( ) (※ 해당부문에 ✔표)
공적 요약

(공적조서의 내용을 대표적 성과 위주로 간략히 서술)

(5page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 주요 성과 1

가. 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

2. 주요 성과 2

가. 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

【양식 2-2】공적조서 (대학생동아리 부문)

공적조서

대표 교육기부 활동
활동명	사업내용	수혜대상
※ 운영중인 대표 교육기부 사업 최대 3건 제시	※ 사업 내용 간략히 서술	※ 초, 중, 고 학생 또는 사회적 배려 대상 등
공 적 사 항

(대표성과를 포함하여 최근 2년 이내의 성과를 위주로 세부적으로 기술)

(10page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 동아리 개요

2. 동아리의 교육기부 추진 목적, 의지

3. 주요 교육기부 추진 실적

【양식 2-3】공적증빙 (대학생동아리 부문)

공적증빙자료 목록표

연번	자료명	자료 설명	시기
1	‘○○신문’ 보도자료	‘○○ 행사 참여	2015.05
2	‘○○ 표창장’ 사본	‘○○ 표창장’(대상 수상)	2015.05
3	‘○○ 브로셔’	‘○○ 교육기부’ 홍보 자료	2016.10
※ 목록표를 포함한 전체 증빙자료는 15page 이내로 작성

공적 증빙자료 1 : ㅇㅇ신문 보도자료 (양식)

※본 양식은 1페이지당 1건의 공적 증빙자료를 제출할 경우 해당 양식임

(증빙할 자료가 많은 경우표를 구분하여 1페이지당 최대 4건의 증빙자료를 포함하여 제출할 수 있음)

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 공적사실 확인 등을 위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다. 또한 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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성명         (서명)